치매보험금 분쟁 예방, 선제적 약관 변경요구(금융감독원)

치매보험 청구시 약관 내용 보완

 금융감독원이 치매보험에 대한 분쟁을 예방하기 위해 보험약관 변경을 선제적으로 진행하기 했다. 보험사들이 경증 치매보험금 청구시 MRI(자기공명영상)·CT(컴퓨터단층촬영) 등 뇌영상검사상 이상소견을 필수로 요구하지 못하도록 약관 내용을 명시적으로 보완하는 것이다. 약관이 변경되면 기존에 판매된 치매보험에도 적용될 예정이다. 

 지금까지 판매된 치매보험은 3월말 기준으로 380만 여건이다. 특히 가벼운 수준의 '경증치매'에 대해 보험금을 많게는 3,000만원까지 보장하는 상품이 작년에 나오면서 2018년 한해동안 판매된 치매보험이 60여만건이 넘었다. 올해도 경증치매 진단금이 낮아진다는 절판 마케팅으로 1월부터 3개월 간 87만7000건이 신규 모집되었다. 

치매보험 보유계약

( 단위 : 천건, 억원)

2017년			2018년			2019년 1~3월
신계약 건수	보유계약 건수	수입 보험료	신계약 건수	보유계약건수	수입 보험료	신계약 건수	보유계약 건수	수입 보험료
315	2,794	5,092	601	3,089	5,779	877	3,771	2,830

 보험사들은 '전문의가 실시하는 인지·사회 기능 검사'인 CDR(임상치매척도) 1점 이상이면 경증 치매보험금을 지급하겠다며 상품을 팔았다. 하지만 일부 보험사는 보험 약관상 '뇌영상검사 등을 기초로 해야한다'는 문구를 근거로 MRI, CT 등 뇌영상검사상 이상소견을 보험금 지급 필수 조건으로 내걸었다. 

 이에 따른 보험금 지급분쟁 가능성이 높아지자 금감원이 대한치매학회의 의료자문을 한 결과 "뇌영상 검사상 이상소견이 없더라도 전문의가 병력청취, 인지기능 평가 등 종합평가를 해 치매진단을 내릴 수 있다"는 결론을 내렸다. 이에 따라 금감원은 치매보험 약관에 "뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매의 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있다"는 문구를 추가했다. 

 금감원은 다만 도덕적 해이 등으로 보험사기 가능성이 있는 만큼 보험사가 치매상태 조사나 확인을 위해 필요한 경우 계약자에게 진단 검사결과 내용을 요구할 수 있도록 약관에 반영했다. 보험사들은 뇌영상검사상 이상소견이 나오지 않아도 보험금을 지급해야 하지만 뇌영상검사를 추가로 실시할 것을 요구할 수는 있다는 것이다 

보험사가 특정 치매질병코드를 보험금 지급조건으로 요구하지도 못한다. 보험사별로 인정하는 치매질병코드(F·G코드) 범위가 5~20개로 달라 보험가입자간 형평성 문제가 불거질 수 있어서다. 또 일부 보험사 약관에 '치매관련 약제를 30일 이상 처방받아야 한다'는 문구가 있는데 이 역시 삭제하도록 했다. 

일반적인 치매발병 통계율이 아닌 자체적인 보험사 통계를 이용해 보험료를 산출하고 있는 라이나생명은 예외적으로 특정 질병코드를 요구할 수 있다. 또 약제 처방 조건이 약관에 들어간 기존 판매 상품 가입자는 종전대로 처방 조건을 충족해야 보험금을 받는다. 

금감원은 이달 내 약관변경 권고하고 10월부터 변경된 약관을 적용해 상품을 판매하도록 지도할 계획이다. 기존 판매 상품도 이달부터 감독행정을 통해 동일한 기준이 적용된다. 

치매보험 만기가 수 십년이라는 점을 고려해 보험사들이 변경 전 약관 문구를 근거로 뇌영상검사상 이상소견이 없으면 보험금 지급을 거절 할수도 있지 않느냐는 지적에 대해 금감원은 "보험사들이 변경된 지급 기준에 모두 동의해 자율적으로 변경해 적용하기로 했다"며 "분쟁 소송은 없을 것"이라고 말했다. 

보험사들은 치매 진단기준과 보험금 지급 조건 등을 명확히 해 홈페이지에 안내해야 하고, 보험협회 상품공시 시행세칙을 개정해 치매보험금 지급조건을 '보험계약 안내장'으로 통해 계약자에게 알려야 한다. 

 

지급 조건	약관 내용
󰊱 치매상태의 정의	‘치매상태’라 함은 보험계약일 이후에 발생한 재해 또는 질병으로 보장개시일 이후에 중증(또는 경증)의 인지기능의 장애가 발생한 상태를 말합니다.
󰊲 치매 보장개시일	치매 보장개시일은 계약일로부터 1년(또는 2년)이 되는 다음날로 합니다. 다만 재해로 인한 뇌의 손상을 직접적인 원인으로 치매상태가 발생한 경우에는 계약일부터 보장합니다.
󰊳 중증(경증)인지장애	‘중증의 인지기능의 장애’란 CDR척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating, 2001년) 검사결과가 3점 이상에 해당되는 상태로서 그 상태가 ‘치매 보장개시일’ 이후에 발생하고 발생시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태를 말합니다. (경증은 CDR 척도 1점 이상에 해당)
󰊴 치매의 진단조건 (개선안)	치매의 진단은 치매 전문의(신경과 또는 정신건강의학과)의 진단서에 의하고, 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 신체진찰과 신경계진찰, 신경심리검사, 일상생활능력평가, 검사실검사, 뇌영상검사 등 해당 치매의 진단 및 원인질환 감별을 위해 의학적으로 필요한 검사 및 그 결과에 대한 종합적인 평가를 기초로 정해지며, 뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매의 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있습니다.   회사는 치매상태의 조사나 확인을 위해 필요한 경우 계약자 또는 피보험자에게 치매의 진단을 위해 실시한 검사결과 제출을 요청할 수 있습니다.
󰊵 보상하지 않는 치매	정신질환으로 인한 인지기능의 장애, ‘알콜중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여’로 인한 인지기능의 장애는 보상하지 않습니다.

주: 상기 내용은 특정회사의 대표 치매보험을 기준으로 작성되었으므로 보험회사별 또는 치매상품별로 약관 내용이 다소 상이할 수 있음

 

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