본인부담액상한제
(국민건강보험법 시행령 제 19조)
본인부담상한제는 질병 등으로 예상치 못한 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년간 건강보험 본인부담금이 상한금액(가입자 소득수준에 따라 7단계)을 초과하는 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도이다.
과다한 의료비로 인한 가계 부담을 경감시켜 주기 위한 제도로 국민건강보험의 급여부분에만 적용되며, 개인별 소득수준에 따른 상한액을 초과한 경우 초과한 본인부담금을 공단이 부담한다. 적용방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 나뉜다.
'상한제 사전급여'는 1년(1월1일∼12월31일)동안 같은 병원에서 진료를 받고 1년동안 정해진 본인부담금을 넘을 경우 해당된다. 건강보험 가입자가 진료비 수납단계에서 상하제를 적용받아 가입자는 정해진 금액까지만 납부하고(2017년 514만원) 그 초과액은 해당 병원이 공단에 청구해서 지급받게 된다.
‘상한제 사후환급’은 상한액기준 보험료 산정 전의 경우 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 514만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급하고, 상한액기준 보험료 산정 후에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득 기준별로 정산해 초과금액을 지급하는데 2016년 보험료 부담수준에 따라 산정한 개인별 상한액과 개인별 상한액 산정 전 기준상한액인 514만원과의 차액을 정산 지급한다.
2017년 본인부담상한액은 △1분위 122만원 △2∼3분위 153만원 △4∼5분위 205만원 △6∼7분256만원 △8분위 308만원 △9분위 411만원 △10분위 514만원 등이다.
본인부담사후환급 적용예시
예시1)
가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?
- 770만원(본인부담금) - 203만원(본인부담상한액) = 567만원(사후환급금)
예시2)
가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?
- 550만원(본인부담금) － 120만원(본인부담상한액) = 430만원(사후환급금)
본인부담액상한제 문의는 건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)
적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되는 급여부분만 적용 대상이므로 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외된다.
또 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있다.
원문출처 http://minwon.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0209.html
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