중요하지만 긴급하지않는 것들...

의료실비보험 표준약관 개정(2016년)

 제2의 국민건강보험이라고 할 수 있는 있는 실비보험은 국민대다수가 가지고 있는 금융상품이 되었다. 보험 적용에 따라서 병원의 운영이 달라질 것으로 보이고 있다. 예를 들어 한방치료 적용에 따라서 정형외과와 한의원의 영역다툼도 벌어지는 현상도 발생할 것으로 예상되어 진다. 

 새해들어서 개정된 내용중에는 기존 상품부터 적용되는 부분과 신규 가입분부터 적용되는 부분이 있다. 실손의료보험이 있다고 해서 모두가 적용되는 것은 아니다. 특히 2009년 7월 이전 가입자는 해당되지 않는다. 

 실손의료보험의 적용범위는 약관에서 명기하고 있는 '보상하지 않는 손해' 이외에 보험금을 지급한다. 그러나 애매한 문구로 인해서 분쟁이 생기는 경우도 있었다. 2016년 개정되는 실손의료보험 표준약관에서는 논란이 되어 왔던 부분들이 명확하게 변경되었다. 

예를 들어 오랫동안 해외에 체류하게 될 경우 실손보험을 잠시 멈춰두고 싶은 경우가 있다. 이런 경우에 아프게 된다면 보험 적용을 다시 못 받을 우려가 있어서 괴롭지만, 실손을 유지한 경우가 많았었다. 그러나 새해부터는 연속 3개월 이상의 해외 체류 사실을 보험사에 입증하면 해당기간 동안 납입한 보험료를 돌려 받을 수 있도록 변경되었다.  

☞ 실손의료보험 보장범위 확대 및 명확화

 - 기존 실손보험에서는 산재보험에서 보장 받지 못해 본인이 부담한 의료비는 건강보험이 적용되지 않은 것으로 보아 40%~50%만을 보상하였다. 새해부터는 건강보험 적용에 준하는 것으로 보아 80%~90%로 보상 기준을 변경한다.

 - 퇴원 시 처방 받은 약제비를 입원의료비로 보상 할 것인지 통원의료비로 보상 할 것인지에 대해서도 논란이 컸다. 통원의료비에서 약제비는 5만원한도가 대부분이라고 고가의 약제를 사용하게 될 경우 거의 모든 비용을 전액본인이 부담해야 했다. 그러나 5000만원 한도의 질병의료비로 청구가 될 경우는 본인이 부담해야 할 비용이 크게 줄어들게 된다. 

 그러나 새해부터는 이러한 논란이 없을 것같다. '입원'의 범위에 퇴원 시 처방 받은 약제를 포함하는 것으로 입원의료비에 포함하여 지급된다고 명시했다. 

 - 과거 입원의료비는 사고일이나 진단일 또는 입원일로부터 365일 적용된 후 90일 또는 180일의 면책기간이 있었다. 그리고 다시 보상을 받을 수 있었다. 신규가입 계약부터는 입원의료비 보장 한도액까지는 면책기간을 두지 않고 보장 받을 수 있도록 개정하였다. 

 - 그동안 질병분류코드 F00~F03의 치매를 제외한 정신질환(F코드)은 보상하지 않는 손해로 인식되었다. 우울증에 대해서 일반적 질환으로 인식되고 있어서 제도의 변경을 요구하게 되었다. 2016년부터 F04~09, F20~29, F30~39, F40~48, F90~98에 해당하는 우울증, 조울증, 공황장애, 외상 후 스트레스 장애, 틱장애 등의 일부 정신질환도 건강보험의 급여부분에서 본인부담금에 대해서 보상 항목으로 인정된다. 

☞ 보상하지 않는 손해 규정 명확화

 의료실손보험은 '보상하지 않는 손해'에 불명확한 문구가 많아서 똑같은 치료를 받아도 보험금 청구에서 받은 고객과 받지 못한 고객이 생기기도 했다. 자구 해석으로 생기는 문제를 해결하기 위해서 명확한 기준을 마련하기로 했다.  

  ‘건강검진 보상 제외’ ▶  ‘검사 결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상’

  ‘쌍꺼풀 수술 보상 제외’ ▶  ‘안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 수술은 보상’

  ‘유방확대수술 보상 제외’ ▶  ‘유방암 환자의 유방재건술은 보상’

 ‘모반 보상 제외’ ▶  ‘피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상’

 ‘호르몬 투여 보상 제외’ ▶  ‘국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상’