중요하지만 긴급하지않는 것들...

과잉 도수치료 실비보험 지급 거절

실손의료보험 가입자수가 3500만명이라고 한다. 지속적으로 늘어나고 있다. 보험사마다 실비보험 손해율이 급증함에 따라서 갱신시에 적용되는 보험료도 상승하고 있다. 실손보험이 유지되지 위해서 다양한 대책들이 나오고 있는 상황이다. 특히 건강보험 비급여 부분이 실손보험 상승의 원인이라 생각해서 이에 대한 파악과 대책을 준비중이라고 한다. 

사진 sbs cnbc뉴스 캡처

금융감독원은 단순한 체형 교정이나 미용 목적의 교정을 받고 실손보험으로 처리하는 관행에 제동을 걸었습니다. 정형외과에서 통증을 완화하는 치료로 많이 쓰이고 있는 도수치료에 대해서 보험사의 지급거부가 정당하다는 의견을 내놨습니다. 

 목뼈 통증으로 40여 차례 도수치료를 받고 보험금을 청구했다가 지급 거부 당한 소비자가 낸 분쟁조정에 대해서 보험사 의견을 받아들여 지급거부가 옳다고 판단한 것입니다. 

도수치료 보험금을 무조건 지급거부한 것이 아니라 첫번째 청구건에 대해서는 전액지급을 진행했습니다.

그러나 두번째 청구건에 대해서는 지급거절을 했고 이에 대해서 금감원 분쟁조정을 신청했던 것입니다. 

 금감원이 지급거절에 대해서 판단한 근거는 고객의 상태를 보아서 도수치료 횟수는 8내지 12회가 적정하다는 의학적 소견을 참조했고, 추가적인 치료로 병증이 호전되었다는 평가가 없어 과잉진료라고 본 것입니다. 

사진 sbs cnbc뉴스 캡처

 건강보험 급여부분에서 제외되기 전까지 도수치료에 들어가는 병원비는 2만원 안밖이었습니다. 그러나 현재 도수 치료로 진료를 받고 있는 환자의 진료비는 8만원에서 20만원까지 상승한 상황입니다. 치료 효과가 입증되지 않는 치료로 실손보험으로 처리해서 실비보험 가입자는 경제적인 부담이 없지만, 지급되는 보험금으로 인해서 선의의 피해자가 나오는 상황이었습니다. 

 그러나 선량하게 치료를 받아야 하는 모든 소비자들의 보험금 청구에 일괄적으로 적용된다면 실손보험은 보험사의 배만 불리는 상품으로 전락할 수 있다는 우려도 지울수 없습니다. 

 160610_조간_브리핑_금감원 분쟁조정위, 과잉 도수치료는 실손보험금 지급대상 아니라고 결정.hwp