백내장 수술, 입원 아닌 통원치료로 보는 게 옳아(서울고법, 2021나2013354)

 

 

 보험연구원은 '보험법 리뷰:백내장 수술의 입원치료 해당 여부에 관한 최근 판례 검토' 리포트에서 피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 그 실질을 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 판단한 서울고등법원 판결을 검토했다.

 백내장 수술 관련 보험금 누수 및 보험사기 등이 사회적으로 문제 되고 있다. 금융당국과 유과기관 등에서 백내장 수술 보험 사기 포상금을 걸고 홍보를 내걸었다. 이번 판례에서는 다초점인지 단초점인지의 치료 문제가 아니라 백내장 수술을 받은 경우 입원 치료에 해당하는지 통원 치료에 해당하는지 여부가 쟁점이 됐다.

 

 

 

 

 

 

 사건을 간략히 보면 보험계약자 A는 자신을 피보험자로 하여 질병통원실손의료비(외래), 질병통원실손의료비(처방조제), 상해질병입원실손의료비 등을 담보하는 내용의 보험에 가입했다. 이후 A는 지난 2019년 8월 서울 소재 B 안과 의원에 내원하여 양안에 노년성 백내장의 진단을 받고, B 의원에서 좌안과 우안에 백내장 수술을 받았다.

 

 서울고등법원은 해당 사건에서 A가 받은 백내장 수술은 그 치료의 실질이 입원 치료였다고 보기는 어려우며 통원치료에 해당한다는 판결을 냈다. 

 

 

 

A가 받은 백내장 수술이 입원치료에 해당하기 위해서는

① A를 치료한 의사가 A의 입원이 필요하다고 인정하고

② A가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고

③ 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며

④ A의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, A의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 하는데 그렇지 않았다고 판단했다. 

 

 

 

 

 

 

 

 보험연구원은 “백내장 수술의 경우 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰⸱관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보기 어렵고, 해당 사건에서도 수술 준비부터 수술 종료까지 약 2시간이 소요되었을 뿐이고 피보험자에게 수술 후 의사의 관찰⸱관리가 필요한 부작용 등 특별한 문제가 없었으며 실제로 백내장 수술 이후 의료진의 구체적인 처치나 관리 내용도 없었다는 점 등을 고려한 것”이라고 분석했다.